নমুনা ফরমেট
তারিখ: / /
বরাবর,
চেয়ারম্যান,
মদনপুর ইউনিয়ন পরিষদ,
ডাকঘর: মদনপুর(১৪১১),উপজেলা: বন্দর, জেলা: নারায়নগঞ্জ।
বিষয়: পারিবারিক/ জমি সংক্রান্ত/ ইভটিজিং/ অন্যান্য ----------------------------------সংক্রান্ত সমস্যা নিরোষনের জন্য আবেদন পত্র।
বাদী
বিবাদী
জনাব,
সম্মান পূর্বক বিনীত নিবেদন এই যে,
অতএব, জনাবের নিকট আমার আকুল আবেদন আপনি আমার অভিযোগটির সঠিকতা যাচাই করিয়া আমাকে একটি ন্যায় বিচার প্রদান করার জন্য জনাবের নিকট আকুল আবেদন রাখছি।
নিবেদক
নিবেদক
সুপারিশকারীর অঙ্গীকারঃ
আমি জনাব/জনাবা --------------------------------------------------- সদস্য------------ নং ওয়ার্ড মদনপুর ইউনিয়ন পরিষদ।
এই মর্মে ঘোষনা করিতেছি যে আবেদন কারীর প্রদানকৃত তথ্যাদি সম্পূর্ন সঠিক। ভবিষ্যৎতে যদি কোন ভূল প্রমানিত হয় তা হইলে সুপারিশ কারি হিসেবে আমি দায়ি থাকিব।
ওয়ার্ড মেম্বারের স্বাক্ষর ও সীল
(সংযুক্ত ফরম ফিলাপ করে ইউনিয়ণ পরিষদে জমা দিন)
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস